Бланк заяви до Територіального медичного обʼєднання МВСУ по області на виготовлення і подачу довідки до Управління пенсійного фонду про розміри грошового забезпечення станом на листопад 2019 року для перерахунку пенсії з 01.12.2019 на пілставі Постанови №103 з урахуванням середньомісячної суми додаткових видів грошового забезпечення. Місця, які потребують самостійного заповнення містять відповідну графу ___________ та виділені в жовтий колір. Бланк документу виконаний в універсальному стилі під середньо статистичні обставини справи, є зрозумілим та доступним для самостійного заповнення пересічним користувачем.