Бланк заява про виконання рішення суду про перерахунок пенсії з 01.04.2019 на підставі онолвеної довідки з урахуванням додаткових видів грошового забезпечення (надбавки, доплати, підвищення, премія). Місця, які потребують самостійного заповнення містять відповідну графу ___________ та виділені в жовтий колір. Бланк документу виконаний в універсальному стилі під середньо статистичні обставини справи, є зрозумілим та доступним для самостійного заповнення пересічним користувачем.